人身保險理賠難,要注意五項理賠原則?

 購買保險之後理賠糾紛問題也會隨之而來,專家建議:購買人身保險產品應建立正確認識,應該根據自己對養老、疾病、子女成長、生存、死亡、傷殘等方面的風險需求,來選擇適合自己的人身保險。如何處理人身保險的理賠問題?有哪些注意事項?

方法/步驟

人身保險理賠案例

  小孩疝氣到底能不能賠

  案例:阿珠在孩子一出生後就幫他投保,孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀,阿珠向保險公司申請理賠時,保險公司卻因“病屬於先天性疾病,不在理賠範圍中”,拒絕理賠。

  分析:“疝氣”雖然屬於人們常識中的先天疾病,但阿珠的小孩的確是到了3歲時,才發現有疝氣,而此前在出生後特別是在投保之際,並不知道孩子有此情形。所以,阿珠為孩子投保時也不存在“未如實告知”之故意過錯。

  建議:為了說明自己的“清白”,阿珠可以向醫院申請調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據,說明孩子出生時並未檢查出與先天疾病相關症狀,阿珠也非惡意隱瞞小孩病情,向保險公司申訴,或向保險同業公會人民調解委員會等相關機構申請調解,這樣便能提高理賠的成功率。

投保購買人身保險產品時容易進入的幾點誤區。

  視投保回報率有多高來決定購買與否

  衝著險種的投資回報或分紅水平而購買保險是不正確的保險消費理念。購買保險產品應建立正確認識,應為滿足自己對風險保障的需求而不僅僅為了投資回報率及分紅水平高低而購買;應該根據自己對養老、疾病、子女成長、生存、死亡、傷殘等方面的風險需求,來選擇適合自己的人身保險。

  投資回報率及分紅水平高低與持有保單時間長短、市場環境、經濟環境、公司經營狀況等諸多客觀因素都有關係。投保者應始終把享有風險保障作為持有保險的根本目的,尤其不要因為投資回報率及分紅水平沒有達到預期而退保,從而使自己受到不必要的退保損失。

  個人資訊變更後不及時告知

  在個人資訊變更後未能及時通知保險公司或保險營銷員,在真正發生保險事故時很可能損害自己索取保險金的權利。

  沒必要幫保單做"體檢"

  投保者可以定期檢查自己所擁有的保險合同的狀況,或者要求保險公司提供相關服務,並根據自身具體情況的變化來及時終止不必要的保單、為需要更多保險額度的保單增加保險金額等。

人身保險理賠注意事項

  1.報案

  根據保險合同的規定,保險標的遭到損毀或發生保險事故時,投保人、被保險人、受益人及他們的委託代理人應當儘快通知保險公司,否則由此而造成的損失由受益人自行承擔。一般情況下,投保人應在保險事故發生後10日內通知保險公司。

  一般情況下,理賠報案均採用電話形式。報案時應詳細說明下列問題:保單號碼、被保險人、報案人、事故基本情況(時間、地址、經過)、就診醫院、現狀、代理人、聯絡方式等。

​2.符合責任範圍:

  保險公司只對保險合同責任範圍內的風險進行賠償,對於保險條款中的除外責任,保險公司並不提供保障。客戶可以通過閱讀保險條款或撥打保險公司的電話進行確認。

  3.理賠資料齊全:

  在進行保險理賠時,無論是什麼險種,必須準備最基本的單證為:保險單正本、被保險人或受益人的身份證證件的原件及最近一次繳費的發票、理賠申請書,若委託他人代為辦理還需填寫委託授權書。

  未住院:門診病歷、門診收據、診斷證明,門診+住院:門診病歷、門診收據、診斷證明、住院費用清單、住院病歷、各種檢查報告、住院費用收據。

4.理賠分割單:

  如果被保險人有社會醫療保險,社保已經給報銷了一部分,那麼需事先向保險公司出示由社保開具的醫療費用報銷分割單,並註明所花費的醫療費用總額和社保已支付的費用,連同原始單據的影印件一起交給保險公司,保險公司將依據上述材料在醫療費用的剩餘額度內進行理賠。

5.理賠事故調查:

  資料收齊後,保險公司如有疑問會進行理賠調查。要求客戶配合公司進行調查,如有需要還需要提供理賠資料以外的其他。如果投、被保險人在投保時有隱瞞病史的帶病投保或投、被保險人沒有親筆簽名等情況,都會給理賠的進行帶來障礙。所以在投保時一定要如實告知,並且要親筆在投保單上簽字確認。

  理賠一直是投保人最關心的事情,但在理賠這一環節裡總是有這樣或是那樣的注意事項。理解好這些細節問題,理賠過程才能順暢進行。

人身保險有哪些特點

(1)定額給付性質的保險合同

  大多數財產保險是補償性合同,當財產遭受損失時,保險人在保險金額內按其實際損失進行補償。大多數人身保險.不是補償性合同,而是定額給付性質的合同,只能按事先約定金額給付保險金。健康保險中有一部分是補償性質,如醫療保險。在財產保險方面,大多數財產可參考其當時市價或重置價、折舊來確定保險金額,而在人身保險方面,生命價值就難有客觀標準。保險公司在稽核人身保險的保險金額時,大致上是根據投保人自報的金額,並參照投保人的經濟情況、工作地位、生活標準、繳付保險費的能力和需要等因素來加以確定。

​(2)長期性保險合同

  人身保險的特點之一就是其保險期限長。個別人身保險險種期限較短,有幾天,甚至幾分鐘的,如旅客意外傷害保險和高空滑車保險,則另當別論。投保人身保險的人不願將保險期限定得過短的一個原因是,人們對人身保險保障的需求具有長期性;另一個原因是,人身保險所需要的保險金額較高,一般要在長期內以分期繳付保險費方式才能取得。

​(3)儲蓄性保險

  人身保險不僅能提供經濟保障,而且大多數人身保險還兼有儲蓄性質。作為長期的人身保險,其純保險費中大部是用來提存準備金,這種準備金是保險人的負債,可用於投資取得利息收入,以其用於將來的保險金給付。正因為大多數人身保險含有儲蓄性質,所以投保人或被保險人享有保單質押貸款、退保和選擇保險金給付方式等權利。財產保險的被保險人沒有這些權利。

​​(4)不存在超額投保、重複保險和代位求償權問題

  由於人身保險的保險利益難以用貨幣衡量,所以人身保險一般不存在超額投保和重複保險問題。但保險公司可以根據被保險人的需要和收入水平加以控制,使保險金額不高的過分。同樣代位求償權原則也不適用於人身保險。如果被保險人的傷害是由第三者造成的、被保險人或其受益人既能從保險公司取得保險金,又能向肇事方提出損害照償要求,保險公司不能行使代位求償權。

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