病歷書寫規範能體現一個醫生良好的職業素質，下面就來簡單介紹一下新版病歷書寫規範如何輕鬆牢記！
方法/步驟
處方點評口訣
處方點評三五七，前記內容要全齊
正文藥品通用名，用法劑量要具體
空白之處劃斜線，後記簽寫要規範
註解：
“三”指急診處方量不超過3天；
“七”是慢性病處方量不超過7天；
“五”是單張處方不得超過5種藥品；
“前記內容”包括姓名、性別、診斷等，要求填寫齊全；
“正文”，藥品不能寫商品名，要寫通用名。
病歷書寫規範口訣
病歷書寫責任心，核心制度方紮根
及時完成留痕跡，病歷討論有助益
出入手轉交接死，完成時限二十四
首程記錄八小時，日常病程要及時
病危病程日一次，病重患者兩天一
平穩三天記一次，主治首查四十八
搶救記錄精確分，六小時內必完成
輸血手術特殊檢，溝通告知書面籤
合理檢查與用藥，醫囑單中見端詳
註解：
①病歷書寫工作體現的是責任心，有責任心方能把核心制度來貫徹落實；
②“出入手轉交接死，完成時限二十四”，指出院、入院、手術、轉科交接、死亡記錄，要在24小時內完成。
患者安全十大目標
一項查對四安全有效溝通手衛生
防範跌倒與壓瘡重視實驗危急值
註解：
①“一項查對”指查對制度；
②“四安全”指手術安全核查、用藥安全、報告醫療安全不良事件、患者參與醫療安全。
16項醫療核心制度口訣
一首二查三討論病歷書寫須認真
手術輸血危急值溝通告知要及時
值班會診救危重轉科轉院遵流程
註解：
一首：首診負責制。
二查：①查房制度；②查對制度。
三討論：①疑難病例討論制度；②手術前討論制度；③死亡病例討論制度。
病歷書寫：病歷書寫基本規範與管理制度。
手術：①手術分級管理制度；②手術安全核查制度。
輸血：臨床輸血管理制度。
危急值：醫院危急值報告制度。
溝通告知：溝通告知制度。
值班：值班、交接班制度。
會診：會診制度。
救危重：危重病人搶救制度。
轉科轉院：轉科轉院。
注意事項
列印病歷應當統一紙張、字型、字號及排版格式。列印字跡應清楚易認，符合病歷儲存期限和影印的要求。
病歷編輯過程中應當按照許可權要求進行修改，已完成錄入列印並簽名的病歷不得修改。