肺結核用藥

　　肺結核治療的常用藥物初治肺結核最重要的是正規治療,按照醫生制定的治療方案嚴格執行,想吃就是吃不想吃就不吃或者隨意停藥是治療肺結核的大忌,下面是小編為你精心整理的肺結核化學用藥原則，希望對你有幫助!

　　肺結核化學用藥原則***俗稱化療***

　　化療的主要作用在於縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對於每個具體患者，則為達到臨床及生物學治癒的主要措施，合理化療是指對活動性結核病堅持早期、聯用、適量、規律和全程使用敏感藥物的原則。

　　所謂早期主要指早期治療患者，一旦發現和確診後立即給藥治療;聯合是指根據病情及抗結核藥的作用特點，聯合兩種以上藥物，以增強與確保療效;適量是指根據不同病情及不同個體規定不同給藥劑量;規律即使患者必須嚴格按照化療方案規定的用藥方法，有規律地堅持治療，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥;全程乃指患者必須按照方案所定的療程堅持治滿療程，短程化療通常為6～9個月。

　　一般而言，初治患者按照上述原則規範治療，療效高達98%，複發率低於2%。

　　活動性肺結核是化療的適應證。對硬結已久的病灶則不需化療。至於部分硬結、痰菌陰性者，可觀察一階段，若X線病灶無活動表現、痰菌仍陰性、又無明顯結核毒性症狀，亦不必化療。

　　肺結核化學用藥方法

　　1、標準;化療與短程化療

　　過去常規採用12～18個月療法，稱為：標準化療，但因療程過長，許多患者不能完成，療效受到限制。自利福平問世後，與其他藥物聯用，發現6～9個月療法***短程化療***與標準化療效果相同，故目前廣泛採用短程化療，但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平，具有較強殺菌***對A菌群***及滅菌***對B、C菌群***效果。

　　2、間歇用藥、兩階段用藥

　　實驗表明，結核菌與藥物接觸數小時後，常延緩數天生長。因此，有規律地每週用藥3次***間歇用藥***，能達到與每天用藥同樣的效果。在開始化療的1～3個月內，每天用藥***強化階段***，以後每週3次間歇用藥***鞏固階段***，其效果與每日用藥基本相同，有利於監督用藥，保證完成全程化療。使用每週3次用藥的間歇療法時，仍應聯合用藥，每次異煙肼、利福平、乙胺丁醇等劑量可適當加大;但鏈黴素、對氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺等不良反應較多，每次用藥劑量不宜增加。

　　3、督導用藥

　　抗結核用藥至少半年，偶需長達一年半，患者常難以堅持。醫護人員按時督促用藥，加強訪視，取得患者合作尤為必要。強化階段每日一次用藥，即可形成高峰血藥濃度，較每日分次用藥療效尤佳，且方便患者，提高患者堅持用藥率及完成全程。

　　肺結核化學用藥

　　理想的抗結核藥物具有殺菌、滅菌或較強的抑菌作用，毒性低，不良反應減少，價廉、使用方便，藥源充足;經口服或注射後藥物能在血液中達到有效濃度，並能滲入吞噬細胞、腹膜腔或腦脊液內，療效迅速而持久。

　　1、異煙肼***isoniazid，H***

　　具有殺菌力強、可以口服、不良反應少、價廉等優點。其作用主要是抑制結核菌脫氧核糖核酸***DNA***的合成，並阻礙細菌細胞壁的合成。口服後，吸收快，滲入組織，通過血腦屏障，殺滅細胞內外的代謝活躍或靜止的結核菌。胸水、乾酪樣病灶及腦脊液中的藥物濃度亦相當高。

　　常用劑量為成人每日300mg***或每日4～8mg/kg***，一次口服;小兒每日5-10mg/kg***每日不超過300mg***。結核性腦膜炎及急性粟型結核時劑量可適當增加***加大劑量時有可能併發周圍神經炎，可用維生素B6每日300mg預防;但大劑量維生素B6亦可影響異煙肼的療效，故使用一般劑量異煙肼時，無必要加用維生素B6***，待急性毒性症狀緩解後可恢復常規劑量。異煙肼在體內通過乙醯化滅活，乙醯化的速度常有個體差異，快速乙醯化者血藥濃度較低，有認為間歇用藥時須增加劑量。

　　本藥常規劑量很少發生不良反應，偶見周圍神經炎、中樞神經系統中毒***興奮或抑制***、肝臟損害***血清丙氨酸氨基轉移酶升高***等。單用異煙肼3個月，痰菌耐藥率可達70%。

　　2、利福平***rifampin，R***

　　為利福黴素的半合成衍生物，是廣譜抗生素。其殺滅結核菌的機制在於抑制菌體的RNA聚合酶，阻礙其mRNA合成。利福平對細胞內、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結核菌***A、B、C菌群***均有作用，常與異煙肼聯合應用。

　　成人每日1次，空腹口服450～600mg。本藥不良反應輕微，除消化道不適、流感症候群外，偶有短暫性肝功能損害。長效利福黴素類衍生物如利福噴丁***rifapentine，DL473***在人體內半衰期長，每週口服一次，療效與每日服用利福平相仿。

　　螺旋哌啶利福黴素***ansamycin，LM427，利福布丁***對某些已對其它抗結核藥物失效的菌株***如鳥複合分枝桿菌***的作用較利福平強。

　　3、鏈黴素***streptomycin，S***

　　為廣譜氨基糖苷類抗生素，對結核菌有殺菌作用，能干擾結核菌的酶活性，阻礙蛋白合成。對細胞內的結核菌作用較少。

　　劑量：成人每日肌肉注射1g***50歲以上或腎功能減退者可用0.5～0.75g***。間歇療法為每週2次，每次肌注射1g。妊娠婦女慎用。

　　鏈黴素的主要不良反應為第8對顱神經損害，表現為眩暈、耳鳴、耳聾、嚴重者應及時停藥，腎功能嚴重減損者不宜使用。其他過敏反應有皮疹、剝脫性皮炎、藥物熱等，過敏性休克較少見。單獨用藥易產生耐藥性。其他氨基糖苷類抗生素，如卡那黴素、捲曲黴素、紫黴素等雖亦有抗結核作用，但效果均不及鏈黴素，不良反應相仿。

　　4、吡嗪醯胺***pyrazinamide，Z***

　　能殺滅吞噬細胞內，酸性環境中的結核菌。劑量：每日1.5g，分3次口服，偶見高尿酸血癥、關節痛、胃腸不適及肝損害等不良反應。

　　5、乙胺丁醇***ethambutol，E***

　　對結核菌有抑菌作用，與其他抗結核藥物聯用時，可延緩細菌對其他藥物產生耐藥性。

　　劑量：25mg/kg，每日1次口服，8周後改為15mg/kg，不良反應甚少為其優點，偶有胃腸不適。劑量過大時可起球后視神經炎、視力減退、視野縮小、中心盲目點等，一旦停藥多能恢復。

　　6、對氨基水楊酸內***sodium para-aminosalicylate.P***

　　為抑菌藥，與鏈黴素、異煙肼或其他抗結核藥聯用，可延緩對其他藥物發生耐藥性。其抗菌作用可能在結核菌葉酸的合成過程中與對氨苯甲酸***PABA***競爭，影響結核菌的代謝。

　　劑量：成人每日8～12g，每2～3次口服。不良反應有食慾減退、噁心、嘔吐、腹瀉等。本藥飯後服用可減輕胃腸道反應，亦可每日12g加於5%～10%葡萄糖液500ml中避光靜脈滴注，1個月後仍改為口服。

　　肺結核化學用藥方案

　　視病情輕重、有無痰菌和細菌耐藥情況，以及經濟狀況、藥源供應等，選擇化療方案。無論選擇何種，必須符合前述化療原則方能奏效。

　　1、初治方案

　　未經抗結核藥物治療的病例中，有的痰塗片結核菌陽性***塗陽***，病情較重，有傳染性;也有的塗片陰性，病變範圍不大，所用化療方案亦有強弱不同。

　　初治塗陽病例，不論其培養是否為陽性，均可用以異煙肼***H***、利福平***R***及吡嗪醯胺***Z***組合為基礎的6個月短程化療方案。痰菌常很快轉陰，療程短，便於隨訪管理。

　　***1***前2個月強化期用鏈黴素***或乙胺丁醇***、異煙肼、利福平及吡嗪醯胺，每日1次;後4個月繼續用異煙肼及利福平，每日1次，以2S***E***HRZ/4HR表示。

　　***2***亦可在鞏固期隔日用藥***即每週用藥3次***以2S***E***HRZ/4H3R3。***右下角數字為每週用藥次數***。

　　***3***亦可全程間歇用藥，以2S3***E3***H3R3Z3/4H3R3表示。

　　***4***強化期用異煙肼、鏈黴素及對氨基水楊酸鈉***或乙胺下醇***，鞏固期用2種藥10個月，以2HSP***E***/10HP***E***表示。

　　***5***強化期1個月用異煙肼、鏈黴素，鞏固期11個月每週用藥2次，以1HS/11H2S2表示。

　　以上***1***、***2***、***3***為短程化療方案，***4***、***5***為標準方案。若條件許可，儘量使用短程化療方案。

　　初治塗陰培陰患者，除粟粒性肺結核或有明顯新社會洞患者可採用初治塗陽的方案外，可用以下化療方案：①2SHRZ/2H2R2;②3H2R2Z2/2H2R2***全程隔日應用***;③1SH/11HP***或E***。

　　對初治患者，國際防癆及肺病聯合會推薦的適用於國家防癆的化學方案***表二***，可供製訂治療方案時參考。

　　2、復治方案

　　初治化療不合理，結核菌產生繼發耐藥，痰菌持續陽性，病變遷延反覆。復治病例應選擇聯合敏感藥物。藥物敏感試驗有助於選擇用藥，但費時較久、費用較大。臨床上多根據患者以往用藥情況，選擇過去未用過的很少用過的，或曾規則聯合使用過藥物***可能其致病菌仍對之敏感***，另訂方案，聯合二種或二種以上敏感藥物。

　　復治病例，一般可用以下方案：

　　***1***2S***E***HRZ/4HR，督促化療，保證規律用藥。6個月療程結束時，若痰菌仍未轉陰，鞏固期可延長2個月。如延長治療仍痰菌持續陽性，可採用下列復治方案。

　　***2***初治規則治療失敗的患者，可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。

　　***3***慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯用，如卡那毒素***K***、丙硫異煙胺***1321Th***、捲曲黴素***Cp***，應嚴密觀察藥物不良反應，療程以6～12個月為宜。氟喹諾酮類有中等度抗結核作用，對常用藥物已產生耐藥的病例，可將其加入聯用方案。若瘻菌陰轉，或出現嚴重不良反應，均為停藥指徵。

　　病情判斷與用藥考核、治療失敗

　　1、病情與療效考核

　　按病變的活動程度已知前述可分為進展期、吸收好轉期及穩定期。一般吸收好轉期及穩定期為病情好轉，進展期為惡化。其判斷應根據臨床症狀、X線表示及排菌情況綜合分析。

　　注意觀察有無午後低熱、夜間盜汗、食慾不振、全身不乏、體重下降等結核惡化症狀及其程式變化。此類症狀減輕或消失提示病情好轉;若症狀顯著或由輕度變重則表明病情惡化。此外，咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系統症狀的變化亦可作為參考。

　　是判斷病情不可缺少的指標，亦是監測病情轉歸的重要依據，對無明顯臨床症狀的患者則主要依靠X線檢查，X線既可確定病灶位置、範圍、性質，又可前後對照觀察動態變化。雲絮狀浸潤性病變吸收、消散、範圍縮小;或轉為密度增高、邊界清楚的增殖性病變如纖維化、鈣化;原有空洞縮小、閉合等均表示病情好轉或痊癒。反之，由增殖性病變轉為滲出性病變，或浸潤性病變範圍擴大，發生支氣管播散或急性、亞急性血行播散，出現乾酪樣壞死病灶、空洞形成等均為病情惡化表現。

　　肺結核患者痰內排菌與否是判斷病情程式及考核療效的重要指標。且痰菌檢查特異性高較少受人為因素干擾。若痰菌持續陽性，則為開放性肺結核，提示病變活動程度高，且為結核病的社會傳染源，對周圍人群構成威脅。經治療後反覆檢查，發現結核菌量少或陰性，表明為好轉期;如每月至少查痰1次，連續個月均陰性，則表明進入穩定期。此後若再次出現排菌，為病變惡化的表現。血沉加速提示病變活躍、惡化;但活動性肺結核並非均有血沉增速，而病變好轉，穩定期患者的血沉幾乎均正常。

　　2、治療失敗

　　療程結束時痰菌未能陰轉，或在療效中轉陽，X線顯示病灶未吸收、穩定，而進一步惡化，均說明治療失敗，形成所謂難治性肺結核。究其產生原因，除感染耐藥結核菌、用藥不規範、間斷用藥或單藥治療外，尚與部分患者對化療藥物過敏，不能使用化療藥物或因化療藥物的嚴重不良反應難以堅持治療、機體免疫力低下***HIV感染者***、體質極差等因素有關。

　　耐藥結核病***DR-TB***特別是耐多藥結核病***MDR-TB***的流行嚴重，正在使抗結核治療面臨新挑戰。1994年WHO及國際防癆肺病聯合會開始了抗結核藥物耐藥性監測全球規劃，歷時3年的工作結果顯示，代表全世界20%人口的五大洲中35個國家的監測發現雙耐HR的MDR-TB佔2%～14%，大多數屬於單藥、不規則、不合理聯合方案治療等人為因素造成的繼發性多藥耐藥。在結核病控制工作薄弱的國家，原發性多藥耐藥亦呈上升趨勢。一旦發生耐藥結核病後，其所使用的化療藥物價貴、效差、不良反應嚴重，治療費用可為新塗陽肺結核患者的100倍。堅持合理使用化療方案，採取綜合防治措施，提高機體免疫功能等，有助於防止耐藥結核病的發生。

　　為有效地防止治療失敗，化療方案必須正確制訂，患者應在督導下堅持早期、適量、規律、全程聯用敏感藥物。只有在已發生嚴重不良反應或確已證實細菌已產生耐藥性的情況下，才改換新的化療方案。新方案應包括兩種以上敏感藥物。