胸部外傷

　　胸部損傷***Thoracic trauma***由車禍、擠壓傷、摔傷和銳器傷所致的損傷，根據損傷暴力性質不同，胸部損傷可分為鈍性傷和穿透傷;根據損傷是否造成胸膜腔與外界溝通，可分為開放傷和閉合傷。以下是小編為你整理的的相關內容，希望能幫到你。

　　胸部損傷百科

　　胸部損傷***Thoracic trauma***由車禍、擠壓傷、摔傷和銳器傷所致，包括胸壁挫傷、裂傷、肋骨及胸骨骨折、氣胸、血胸、肺挫傷、氣管及主支氣管損傷、心臟損傷、膈肌損傷、創傷性窒息等，有時可合併腹部損傷。

　　分類根據損傷暴力性質不同，胸部損傷可分為鈍性傷和穿透傷;根據損傷是否造成胸膜腔與外界溝通，可分為開放傷和閉合傷。

　　鈍性胸部損傷鈍性胸部損傷由減速性、擠壓性、撞擊性或衝擊性暴力所致，損傷機制複雜，多有肋骨或胸骨骨折，常合併其他部位損傷，傷後早期容易誤診或漏診;器官組織損傷以鈍挫傷與挫裂傷為多見，心肺組織廣泛鈍挫傷後繼發的組織水腫常導致急性呼吸窘迫綜合症、心力衰竭和心律失常，鈍性傷病人多數不需要開胸手術治療。

　　穿透性胸部損傷穿透性胸部損傷由火器、刃器或銳器致傷，損傷機制較清楚，損傷範圍直接與傷道有關，早期診斷較容易;器官組織裂傷所致的進行性血胸是傷情進展快、病人死亡的主要原因，相當部分穿透性胸部損傷病人需開胸手術治療。

　　緊急處理

　　胸部損傷的緊急處理，包括入院前急救處理和入院後的急診處理兩部分。

　　胸部損傷的緊急處理，包括入院前急救處理和入院後的急診處理兩部分。

　　院前急救處理包括基本生命支援與嚴重胸部損傷的緊急處理。

　　基本生命支援的原則為：維持呼吸通暢、給氧、控制外出血、補充血容量、鎮痛、固定長骨骨折、保護脊柱***尤其是頸椎***，並迅速轉運。威脅生命的嚴重胸外傷需在現場施行特殊急救處理：張力性氣胸需放置具有單向活瓣作用的胸腔穿刺針或胸腔閉式引流;開放性氣胸需迅速包紮和封閉胸部吸吮傷口，有條件時安置上述穿刺針或引流管;對大面積胸壁軟化的連枷胸有呼吸困難者，予以人工輔助呼吸。

　　院內急診處理胸部損傷大多數可通過比較簡單的處理得到緩解，甚至挽救生命。需要剖胸手術者僅佔10%-15%。因而對胸部創傷應嚴格掌握手術適應症及把握手術時機，如有明確手術指徵，應及時開胸。

　　急診開胸手術適應症

　　1.胸膜腔內進行性出血

　　2.心臟大血管損傷

　　3.嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷

　　4.食管破裂

　　5.胸腹聯合傷

　　6.胸壁大塊缺損

　　7.胸記憶體留較大的異物

　　伴隨症狀

　　肋骨骨折

　　1.病因及發病機制：直接暴力或間接暴力作用於胸壁可以造成肋骨骨折，其佔全部的60%以上。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病變可具有不同的特點：作用於胸部侷限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，斷端向內移位，可刺破肋間血管、胸膜和肺，產生血胸或***和***氣胸。間接暴力如胸部受到前後擠壓時，骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，刺傷胸壁軟組織，產生胸壁血腫。槍彈傷或彈片傷所致肋骨骨折常為粉碎性骨折。

　　2.臨床表現：肋骨骨折多發生在第4～7肋;第1～3肋有鎖骨、肩胛骨及肩帶肌群的保護而不易傷折;第8～10肋漸次變短且連線於軟骨肋弓上，有彈性緩衝，骨折機會減少;第11和12肋為浮肋，活動度較大，甚少骨折。但是，當暴力強大時，這些肋骨都有可能發生骨折。在兒童，肋骨富有彈性，不易折斷，而在成人，尤其是老年人，肋骨彈性減弱，容易骨折。

　　單處肋骨骨折時，患者述胸痛，深呼吸或咳嗽時疼痛加重。檢查區域性無明顯異常，或有輕度皮下組織淤血腫脹，但骨折處有壓痛。胸廓擠壓試驗陽性***用手前後擠壓胸廓可引起骨折部位劇痛***有助於診斷。多處肋骨多處骨折，成為連枷胸。可產生胸壁軟化，形成反常呼吸運動。嚴重連枷胸多合併肺挫傷，可導致氣短、發紺和呼吸困難，是胸外傷死亡原因之一。第1或第2肋骨骨折合併鎖骨骨折或肩胛骨骨折時，應注意有無鎖骨下血管、神經及胸內臟器損傷。下胸部肋骨骨折，要注意有無膈肌及腹腔臟器損傷。

　　3.診斷：單處肋骨骨折，根據區域性壓痛和胸廓擠壓實驗陽性，易於診斷。多跟多處肋骨骨折依據症狀，反常呼吸運動，查體發現浮動胸壁，以及胸部X線檢查，診斷並不困難。胸部X線平片或肋骨像可證實肋骨骨折診斷，並能顯示胸內臟器有無損傷及併發症***如氣胸、肺挫傷、縱膈增寬等***。需要注意如肋骨無明顯移位，或肋骨與肋軟骨交界處離斷，胸片可能不顯示，或看不出骨折線，3-6周後複查X線胸片始顯現骨痂影。懷疑合併肺挫傷，應行胸部CT檢查明確肺挫傷的部位、範圍和嚴重程度，有時可發現肺內血腫和肺裂傷。嚴重多發性肋骨骨折或連枷胸應進行連續動脈血氣分析檢查，以明確低氧血癥程度。

　　4.治療：肋骨骨折的治療原則為止痛、保持呼吸道通暢、預防肺部感染。單處肋骨骨折不需要整復及固定，治療主要是止痛，可口服止痛藥。多根多處肋骨骨折，胸廓浮動，選用下述適宜方法處理，以消除反常呼吸運動。***1***加壓包紮法：在胸壁軟化區施加外力，或用厚敷料覆蓋，加壓固定。這隻適用於現場急救或較小範圍的胸壁軟化;***2***牽引固定法：適用於大塊胸壁軟化;

　　***3***手術固定法：適用於因合併症需開胸探查的患者。嚴重合並肺挫傷的患者，出現明顯的呼吸困難，發紺，呼吸頻率>30次/分或<8次/分，動脈血氧飽和度<90%或動脈血氧分壓<60mmHg，動脈二氧化碳分壓>55mmHg，應氣管插管機械通氣支援呼吸。正壓機械通氣能糾正低氧血癥，還能控制胸壁反常呼吸運動。開放性肋骨骨折的胸壁傷口需徹底清創，固定骨折斷端。如胸膜已穿破，需放置閉式胸腔引流。手術後應用抗生素預防感染。

　　氣胸胸膜腔內積氣稱為氣胸。氣胸的形成多由於肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界相通，外界空氣進入所致。根據胸膜腔壓力情況，氣胸可以分為閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸三類。遊離胸膜腔內積氣都位於不同體位時的胸腔上部。當胸膜腔因炎症、手術等原因發生粘連，胸腔積氣則會侷限於某些區域，出現侷限性氣胸。

　　***一*** 閉合性氣胸閉合性氣胸的胸內壓扔低於大氣壓。胸膜腔積氣量決定傷側肺萎縮的程度。傷側肺萎陷使呼吸面積減少，將影響肺通氣和換氣功能，通氣血流比例也失衡。傷側胸內負壓減少可引起縱隔向健側移位。根據胸膜腔內積氣的量與速度，輕者病人可無明顯症狀，重者有呼吸困難。體檢可能發現傷側胸廓飽滿，呼吸活動度降低，氣管向健側移位，傷側胸部叩診程鼓音，呼吸音降低。胸部X線檢查可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，伴有胸腔積氣時可見液平面。發生氣胸時間較長且積氣量少的病人，無需特殊處理，胸腔內的積氣一般可在1-2周內自行吸收。中量或大量氣胸需進行胸膜腔穿刺術，或閉式胸腔引流術，以排除胸膜腔積氣，促使肺儘早膨脹。

　　***二*** 開放性氣胸開放性氣胸時，外界空氣隨呼吸經胸壁缺損處自由進入胸膜腔。胸壁缺損直徑>75px時，胸內壓與大氣壓相等，呼吸困難程度與胸壁缺損的大小密切相關。由於傷側胸內壓顯著高於健側，縱隔向健側移位，使健側肺擴張也明顯受限。呼、吸氣時，兩側胸膜腔壓力不均衡並出現週期性變化，使縱隔在吸氣時移向健側，呼氣時移向傷側，稱為縱隔撲動。縱隔撲動和移位會影響腔靜脈迴心血流，引起迴圈障礙。

　　臨床表現主要為明顯的呼吸困難、鼻翼扇動、口脣發紺、頸靜脈怒張。傷側胸壁可見伴有氣體進出胸腔發出吸吮樣聲音的傷口，稱為胸部吸吮傷口。氣管向健側移位，傷側胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴重者伴有休克。胸部X線檢查可見傷側胸腔大量積氣，肺萎陷，縱隔移向健側。

　　急救處理要點：將開放性氣胸立即變為閉合性氣胸，贏得時間，並迅速轉送。使用無菌敷料或清潔器材製作不透氣敷料和壓迫物，在傷員用力呼氣末封蓋吸吮傷口，並加壓包紮。轉運途中如傷員呼吸困難加重，應在呼氣時開放密閉敷料，排出高壓氣體後再封閉傷口。送達醫院後的處理：給氧，補充血容量，糾正休克;清創、縫合胸壁傷口，並作閉式胸腔引流;給予抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰，預防感染;如疑有胸腔內臟器嚴重損傷或進行性出血，則需行開胸探查。

　　***三***張力性氣胸為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔並積累增多，導致胸膜腔壓力高於大氣壓，又稱為高壓性氣胸。傷側肺嚴重萎陷，縱隔顯著向健側移位，健側肺受壓，導致腔靜脈迴流障礙。高於大氣壓的胸內壓，驅使氣體經支氣管、氣管周圍疏鬆結締組織或壁層胸膜裂傷處，進入縱隔或胸壁軟組織，形成縱隔氣腫或面、頸、胸部的皮下氣腫。

　　張力性氣胸病人表現為嚴重或極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、發紺。氣管明顯移向健側，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。傷側胸部飽滿，叩診呈鼓音;聽診呼吸音消失。胸部X線檢查顯示胸腔嚴重積氣，肺完全萎陷、縱隔移位，並有縱隔和皮下氣腫徵象。胸腔穿刺時可見高壓氣體將空針芯向外推。不少病人有脈細快、血壓降低等迴圈障礙表現。

　　張力性氣胸是可迅速致死的危急重症。院前或院內急救需迅速使用粗針頭穿刺胸膜腔減壓，在緊急時可在針柄部外接剪有小口的柔軟塑料袋、氣球或避孕套等，使胸腔內高壓氣體易於排出，而外界空氣不能進入胸腔。進一步處理應安置閉式胸腔引流，使用抗生素預防感染。閉式引流裝置的排氣孔外接可調節恆定負壓的吸引裝置，可加快氣體排除，促使肺復張。待漏氣停止24小時後，X線檢查證實肺已復張，方可拔除胸腔引流管。持續漏氣而肺難以復張時，需考慮開胸手術探查或電視胸腔鏡手術探查。