多灶性運動神經病的治療

　　多灶性運動神經病***multifocal motor neuropathy，MMN***是近年來被認識的一種少見的脫髓鞘性周圍神經疾病。應該怎樣治療呢?下面就讓小編來為大家介紹一下吧，希望大家喜歡。

　　多灶性運動神經病

　　多灶性運動神經病***multifocal motor neuropathy，MMN***是近年來被認識的一種少見的脫髓鞘性周圍神經疾病。1985～1986年，Parry等和Roth等人幾乎同時報道了4例純運動性神經病，其臨床表現為進行性非對稱性肢體無力，以遠端受累為主，電生理特徵是在運動神經上存在持續性多灶性傳導阻滯***conduction block，CB***，而感覺神經沒有或只有很輕的受累。1988年，Pestronk等首次報道此病患者血清中抗神經節苷脂GMl抗體水平升高，並對免疫治療有反應。自此以後，多數學者認為此病不同於慢性炎症性脫髓鞘性多發性神經病***CIDP***和運動神經元病，而是一種單獨的疾病，稱之為多灶性運動神經病。早在1982年，Lewis等就報道了5例臨床和電生理特徵與此相類似的運動感覺性神經病，2例經皮質類固醇治療後症狀改善，目前，多數學者認為這些病例為CIDP的變異型，它與MMN的不同點是前者有感覺神經受累，且對皮質類固醇治療有效。到目前為止，全世界報道的MMN已超過300例。

　　多灶性運動神經病診斷

　　當患者表現為以周圍神經分佈的慢性進行性肌無力、肌萎縮，症狀左右不對稱，以肢體遠端受累為主，沒有或有很輕的感覺症狀時，應想到MMN的可能，確診必須做神經電生理檢查，本病的特徵性發現是1根或多根運動神經局灶性傳導阻滯而相應神經的感覺傳導檢查正常，其他異常如遠端潛伏期和F波潛伏期的輕度延長，傳導速度的輕度減低，不正常的時間離散等在運動神經上也常見到，對診斷有一定的價值。血清抗神經節苷脂GMl抗體的升高對診斷有幫助。

　　多灶性運動神經病鑑別診斷

　　***一***CIDP

　　雖然MMN常與CIDP相關，但二者在許多點上可以區別。從臨床上講，CIDP的肌無力常為對稱性且影響肢體的近端，而MMN無力的典型表現是遠端性且非對稱性。CIDP常見感覺運動同時受累，而MMN以運動症狀為主，無感覺症狀或有很輕的感覺受累。但是，CIDP有時也會表現為純運動性或***和***非對稱性。從病程上來講，CIDP常有緩解復發，而MMN呈進行性發展，不經治療很少出現緩解。從電生理上講，CIDP的特徵是廣泛的運動和感覺傳導速度的減慢，伴遠端潛伏期的延長，反映了瀰漫性而非局灶性脫髓鞘過程。同樣，脫髓鞘伴洋蔥球樣形成、水腫和炎症細胞浸潤經常出現在CIDP患者的腓腸神經活檢中，而MMN的神經活檢中常看不到。CIDP的腦脊液蛋白常升高，而多數MMN的腦脊液蛋白正常，雖然血清抗神經節苷脂抗體最早是在MMN中發現，但在CIDP中偶爾也可見到。CIDP和MMN另一個重要的區別點是對治療的反應不同，類固醇激素和血漿置換對一部分CIDP患者有效，而對MMN不僅無效，有時還會加重病情。

　　***二***運動神經元病

　　當MMN在臨床上表現為肌無力、肌萎縮、束顫並有腱反射存在時，常被誤診為運動神經元病***特別是脊肌萎縮症***。其實，二者有本質的區別。運動神經元病是上、下運動神經元的慢性變性疾病，而MMN主要是運動神經的局灶性脫髓鞘改變，因此MMN一般不會出現腦神經和上運動神經元受累的表現。運動神經元病多數病情發展較MMN快。運動神經元病時肌無力是按脊髓的節段分佈的，而在MMN的早期，肌無力嚴格按周圍神經分佈。例如，在正中神經支配的大魚際肌***C8～T1***可有很明顯的無力，而在同一脊髓節段尺神經支配的肌肉可以完全正常。運動神經元病肌電圖檢查時，即使在臨床上未受累的肌肉也有廣泛的失神經電位，而MMN的異常電位通常侷限於有CB的神經支配的肌肉。與MMN相比，運動神經元病偶爾也可發現抗GMl抗體的升高，特別是在脊肌萎縮症時，應用免疫治療後，一些患者的症狀也可改善。因此，當運動神經元病患者發現高滴度抗GMl抗體且以下運動神經元受累為著時，可給予IVIg或免疫抑制劑試驗性治療。

　　MMN是由免疫介導的這一假說促使了對此類患者進行實驗性免疫治療。已報道對60多例MMN患者進行的單獨的皮質類固醇激素或合併血漿置換、免疫抑制劑的治療，結果只有很少的患者***1l%***有效，相當一部分出現症狀的惡化。同樣，血漿置換對絕大多數患者無效，個別患者應用血漿置換後也出現臨床症狀的加重和電生理指標的惡化。在免疫抑制劑中，只有環磷醯胺***CTX***在先給予靜脈內大劑量後繼續口服治療時才有比較持續的療效，單獨口服CTX效果差。此種治療在大劑量應用時有一定的副作用，因此不適合輕病人和年輕患者，而且，CTX治療後的症狀改善一般要經過2～5個月的時間。其他藥物如硫唑嘌呤，因報道病例很少，很難得出對MMN有效的結論。

　　1992年，Kaji等首次應用靜脈內大劑量免疫球蛋白治療***IVIg***2例MMN患者，臨床症狀得到改善。之後，許多學者就此治療進行了廣泛的研究，發現80%以上的MMN患者對大劑量IVIg治療有效。4組共46例MMN患者隨機、雙盲、安慰劑對照的交叉研究都證實了免疫球蛋白治療對於改善臨床症狀和體徵、減輕部分神經運動傳導阻滯有確實療效。IVIg用法為0.4g/***kg·d***，連續5天為一療程，治療1周內就可出現症狀的改善，但作用只能持續幾周，因此需要週期性IVIg以維持療效。在新近受累的肢體症狀改善比較明顯，而對時間長的病變作用不大。可是，IVIg的費用較高限制了它的使用，而且它並不能影響疾病的最終程序。Meucci等研究發現同時口服小劑量環磷醯胺可以進行性延長IVIg的使用週期。

　　IVIg的作用機制不清，目前認為IVIg從多個水平上影響免疫系統，從而支援了MMN是由免疫介導的假說。MMN患者，應用IVIg後臨床的改善並不伴隨著抗神經節苷脂抗體的持續降低，使此治療影響抗體的假說不能成立。在體外，用於治療的高濃度免疫球蛋白製劑能夠降低抗體的反應性，因而推斷IVIg的作用機制可能是干擾抗體的結合能力或接近抗原的能力，但在MMN患者體內IVIg作用的詳細機制尚不清楚。

　　近年來，有報道干擾素-βla***IFN-β1a***對少數MMN患者有效，Van den Berg Vos等在9例對IVIG有療效的患者中應用IFN-βla，6例無效，其中4例因停用IVIG症狀惡化，3例有效，且其症狀改善較IVIG治療明顯。這一結果提示IFN-βla可能會成為MMN患者的有用選擇，特別是對IVIG治療無效的患者，肯定的結論尚需進一步的對照研究。