試析定點醫院中醫保工作的難點及對策

    一、醫保定點醫院面臨的難點
　　***一***醫保定點醫院面臨的壓力
　　1.面臨著來自市場競爭的壓力
　　醫保定點醫院,尤其是三級甲等醫院,一方面承擔著基本醫療保險、社會福利和公共衛生安全等職責,另一方面又要遵循市場經濟的價值規律和麵對嚴峻的市場競爭壓力,處於兩難之中,往往顧此失彼。
　　2.面臨著醫療收入減少以及醫保費用超額的壓力
　　在我國,城鎮職工醫療保險由用人單位和職工共同負擔,而且要按規定的繳費比例向醫保經辦機構繳納。但其核心內容仍然保持“以收定支”的“總額控制”。這種收費模式的實行,一是影響了醫保定點醫院和醫務人員對醫改的親和性和主動性;二是減少了定點醫院對大型醫療裝置和基本建設的投入。在此壓力下,定點醫院面對著巨大的經濟壓力大,甚至影響到其後期發展。
　　***二***醫保定點醫院工作中存在的問題
　　1.降低醫療服務成本和提高醫院經濟效益存在著矛盾
　　在收支平衡的前提下,醫療保險才能穩健的執行,因此要對醫療費用的支出做個統籌計劃,並把能否合理的控制醫療費用支出作為醫療改革的一項重要指標,由於政府和社會對醫院的投入並不是十分充裕,因為醫院選擇了將醫療補償作為醫院的一項重要收入,結果,就產生了利益的衝突,醫院成為矛盾中心聚集點,它既要滿足病人的醫療需求,又要將醫療費用控制在一個合理的範圍內,同時還要彌補費用超額的漏洞。
　　2.醫療質量亟待提高
　　醫保定點醫院對參保患者的醫療服務主要靠醫療保險基金來維持和實現。在醫保稽核監管中發現,極個別的醫保定點醫院在對參保患者的醫療服務中並沒有按照醫保政策來進行,主要表現為將入院標準放鬆、掛空床住長院、不合理檢查和治療、冒名頂替、串換藥品、轉嫁收費等現象,不僅使患者的經濟負擔加重,也增加了醫保基金的支出。產生上述問題的主要原因有兩方面:一是受經濟利益驅使。定點醫療機構為了增加本單位的經濟收入,將醫藥費與醫護人員的工資、獎金直接掛鉤,從而造成在診療過程中違規行為時有發生,損害了參保人的合理醫療需求,增加了參保患者的經濟負擔,加大了基金支付壓力。二是參保人員對目前的醫保政策和檢查、治療、用藥範圍等相關規定不完全瞭解,不清楚醫療收費價格,從而使群眾監督的效力失效。由於個別定點醫院片面追求經濟利益,忽視了醫院的長遠發展,因而不能把提高醫療質量放在第一任務來抓,從而使醫療診斷符合率出現了日益下降的趨勢。
　　二、關於改進醫保定點醫院醫保工作的對策
　　***一***堅持以病人為中心的服務宗旨
　　病人是一切醫療活動的重點,他們有權利選擇定點醫院,而醫德醫風的好壞就成為了病人擇醫的重要標準。所以醫務人員應時刻牢記“以病人為中心”的服務宗旨,用一顆真誠熱情的心去救治和照顧患者,使病人感到人格受到尊重,無論是從身體上還是從心理上,全方位得到重視和救治。
　　***二***不斷提升醫療服務水準
　　高水準的醫療服務質量是醫院在市場競爭中取得一席之地的有力武器,建立完善的醫療保險管理體系就必須時刻圍繞著“質量”這個核心,不僅醫院規章制度需要規範化、系統化、現代化,對病人的管理同樣需要規範化、系統化和現代化。定點醫院在加大醫保政策宣傳力度時,還要著手提高醫務人員的醫療學術水平、醫護人員的護理能力、以及全體工作人員的道德素質。對住院部來講,提高醫護人員的護理水平和心理輔導能力尤為重要,加強對患者的心理輔導和身體護理,實行微笑服務和真情溫暖,用精湛的醫術、優質的服務來贏得更多醫保病人的信賴。
　　***三***正確處理好醫療保險機構、定點醫院和醫保病人三方的關係
　　醫保經辦機構、定點醫院和醫保病人三者是相互聯絡和相互依存的統一體,是整個醫療保險體系中的三大角色。定點醫院如果能處理好三者的關係,就能在市場競爭中如魚得水,反之,則步履維艱。醫保經辦機構與定點醫院是相互合作的統一體,又是相互監督、相互制約的對立體。要加強對定點醫院的監督,就要求定點醫院在醫保病人的醫療消費上增加透明度,每日都有醫療消費清單傳送到病人的手中,並且輸入到醫院的醫保資訊系統中,這樣既維護了醫保病人的知情權、健康權,又清楚了以後發生醫療糾紛的隱患。
　　***四***加大定點醫療機構監督和管理力度
　　醫保工作的一項重要任務就是加大定點醫院對醫療保險消費的控制,醫保管理中存在著諸多弊端,針對這些弊端,必須加大對定點醫院的監管措施,例如:規範醫療行為,嚴把醫療協議,健全監管機制,嚴把考核關。對定點醫療機構醫療服務的監管,僅僅依靠醫療保險管理部門管理和社會的監督是不夠的,還需要定點醫療機構中每一位醫務人員加強自身修養來強化自我約束。外界監督與自我約束相結合,從而從根本上提高醫療服務和醫保管理工作的質量。
　　三、結束語
　　基本醫療保險制度是一項系統的、具有公益性的綜合工程,在促進經濟發展和社會穩定方面起著有力的保障作用,因此要統籌規劃、循序漸近,不斷完善促進社會穩定和社會和諧的基本醫療保險體系。醫保定點醫院只有先給自己定好位,堅持“以病人為中心”的服務宗旨,努力提高經濟效益和社會效益雙豐收,並且不斷的增加和完善服務專案,建立強有力的醫療服務監督機制。這樣醫院才能在市場經濟的大環境下穩健發展,從而為構建“和諧醫保”做出巨大貢獻。

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