什麼是慢病管理?
如何做好慢病管理
提起慢病管理，社區醫生是再熟悉不過了，高危人群篩選、生活方式干預、定時隨訪與監測，其枯燥、繁瑣、複雜程度可想而知。如何才能讓慢病管理做出特色和韻味，而不是一項強制性任務呢？本期，我們邀請幾位社區醫生談談他們對於慢病管理的體會，希望能給讀者帶來啟發。——編 者
瞭解居民心理才能少“碰壁”
樑震宇
慢病管理是社區一項普通卻離不了的工作，沒有幹過的同行都覺得它有些“小兒科”，可是如果從頭到尾徹底做一遍，你就會發現這項工作繁瑣無比，而且經常遭遇居民的不理解。“有的居民直接問我，參加慢病管理有什麼好處？你要是給我發雞蛋我就去。”“有一次聽說小區裡有位新發的糖尿病患者，我好不容易找到他說明意圖，可患者卻勃然大怒，罵我是在揭他的醜，多管閒事。”不少社區醫生都因此而碰壁。
我認為，要想將慢病管理做出特色和韻味，不能一味趕數量，更不能因為怕影響績效而忽略質量，而是應該一步一個腳印地建好每一份慢病檔案，管理好每一位患者。在多年的慢病管理中，我總結了幾項能夠提高管理效率的小技巧。
發放“體檢票”，提高患者的及時複查率。按時複查，及時掌握病情變化，是提高慢病管理質量的關鍵。我們為每位按時複查的患者發一張“心電圖票”或“血糖票”，居民可憑票在社區衛生服務站免費做心電圖或檢查血糖。體檢票常年有效，隨來隨查，自己用不完可以給家人用。這一措施扭轉了人們認為“複查”就是簡單問診的看法，提高了對高血壓、糖尿病患者的吸引力，複查率也隨之得到提高。
現身說法，提高規則服藥率。開什麼藥是醫生的權利，而吃不吃卻完全掌握在患者手裡。比如我們小區的個體經營戶老劉，血壓高壓達180，他不但自己不吃藥，還經常“教育”周圍的病友：“人活多大歲數都是老天爺定的，該吃就吃、該喝就喝，喝酒就能治療高血壓，酒的度數越高，降壓效果越好……”結果，剛剛47歲他就得了腦血栓，不但生意做不成了，生活還不能自理。開展健康教育講座的時候，老劉主動站上講臺，痛心疾首地說：“大家千萬別學我，一定要聽從醫生的管理，醫生叫吃什麼藥就吃什麼藥，讓怎麼吃就怎麼吃。”可見，有時候“患者說”比“醫生說”更有說服力。
建立“病友俱樂部”，讓患者更加遵從醫囑。隨著就診患者的增多，為了更好地把患者組織起來，我們建立了“社區病友俱樂部”，採取專家講座、播放光盤、病友交流等形式，每月定期組織活動。通過活動不僅增加了患者的保健知識，還加強了醫生與患者之間的聯繫，使醫生對患者更為了解，患者對醫生更為信任，把以前單純的醫患關係變成了朋友關係。社區糖尿病患者邢大媽說：“我和社區醫生特別熟，都是‘自己人’，看病再也不用擔心醫生開大處方。”社區病友俱樂部的建立，大大密切了醫患關係，讓患者更加遵從醫囑，有效地提高了治療效果。
鼓勵患者參與，提高有效控制率。慢性病多是終身性疾病，在漫長的管理過程中，要想提高管理質量就必須得到患者的理解和配合。我們通過教會患者自己測量血壓、使用鹽勺等知識，把患者拉進來，一起商討治療方案、康復計劃，讓患者直接參加疾病的管理、治療和療效評價。控制了飲食、加強了鍛鍊，不抽菸了、吃鹽少了，血壓就降下來了，使患者真切地感受到科學就在身邊，在疾病面前自己不再無能為力，從而對戰勝疾病充滿了信心。同時也使患者深切體會到慢病管理的艱辛和愉悅，從而使整個管理過程變得生機勃勃、充滿樂趣。
積分制喚起參與性
胡夏鋒 張良鋒
俗話說：“一個好漢三個幫，一個籬笆三個樁。”在慢病管理中，全科醫生團隊專業化管理、志願者團隊參與、患者自我管理亦是三者缺一不可......
慢性病的管理內容是什麼
慢性病管理制度 1、設專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區慢性病防治網絡，制定工作計劃。 2、對轄區高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。 3、對人群重點慢性病分類監測、登記、建檔、定期抽樣調查，瞭解慢性病發生髮展趨勢。 4、針對不同人群開展健康諮詢及危險因素干預活動，舉辦慢性病防治知識講座，發放宣傳材料。 5、對本轄區已確診的三種慢性病（高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統疾病）患者進行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規範管理，跟蹤隨訪，詳細記錄。 6、建立相對穩定的醫患關係和責任，以保證對慢性病患者的連續性服務。 7、村醫醫生及衛生院坐診醫生髮現上述各類慢性病時，及時上報公衛組，如有漏報、謊報等一經查實，必當嚴肅處理
慢病管理怎麼辦
疾病管理以“改進診療效果、降低醫療成本”為目標，貫徹慢性病標準診療指南，針對慢性病治療，提倡一體化的病程干預及管理機制。
疾病管理鼓勵預防、治療與教育環節的有效結合，引導患者強化自我管理、改善生活習慣，促進醫生、患者以及第三方健康服務間的交流協作，加強病情控制，防止病情惡化，並最終控制整體醫療成本。
疾病管理涉及慢性病的預防、治療、護理、教育、管理、服務等各個環節，需要醫生、護士、患者在治療過程中充分配合。
除醫療就外，在疾病管理中，醫療器械/藥品等生產商均能發揮各自優勢，通過向患者提供產品的知識，增強療效，提升客戶滿意度。同時，健康服務供應商能作為醫療機構的補充，幫助患者制定健康管理個人計劃，促進自我管理，提高生活質量。
慢性疾病管理系統所擁有的功能
編輯
社區診療協作網絡
“雙向轉診、資源優化”是正在進行中的醫療體制改革的主旋律之一。為了進一步拓展自身優勢業務，部分大型醫院正在嘗試與社區衛生服務中心的合作，努力實現這種模式。可是，大部分綜合性醫院仍然缺乏能與社區醫院共享診療記錄的信息平臺，無法實現患者診療信息的互聯互通。
一般這類系統採用成熟先進的跨平臺數據庫技術，可幫助醫院建立安全高效的診療數據中心。結合自身的全網絡操作特性，大型醫院能迅速建立輻射社區衛生服務中心的慢性病診療信息網絡，實現科室間點對點的協作，為優質醫療資源實現區域共享打下基礎。在此平臺上，綜合性醫院與社區醫院可以開展多種方式的交流互動和診療協作，方便慢性病患者就近獲得良好的醫療服務和保健指導，更為醫院拓展業務提升收益創造條件。
電子病歷
長期系統的病歷管理是疾病管理的基礎。該類系統完整保存患者的基礎信息（生活史、過敏史、既往史、家族史）、每次的診療記錄（症狀、診斷、查體結果、醫囑處方），以及全部的檢驗檢查結果（臨床檢驗、特殊檢查、圖片報告）。通過該類系統，醫院能快速建立慢性病患者的終身電子病歷。
建立電子病歷無需大量文字錄入，不增加醫生護士的工作時間。在日常診療中，醫生只需通過病歷字典選擇相應內容便可輕鬆記錄。護士也可以利用患者等待就診的時間，通過集中輸入界面，快速錄入各種檢驗檢查結果。
同時，該類系統還能通過與LIS廠家的合作，幫助醫院建立檢驗數據自動採集接口，進一步減輕工作量，提高效率。
多角度療效評測
療效評測是疾病管理的核心要素，醫生時刻關注患者的治療情況。可是，面對日積月累的處方報告，醫生很難迅速判斷準確評估。
為此，該類系統提供多角度多種方法，不但以圖標曲線等形象化表達手段，直觀顯示與治療密切相關的系列指標的變化，而且提供藥物劑量與檢驗指標交叉關聯、患者中長期的病程變化等綜合評價手段，幫助醫生既是準確地把握療效。
患者日常管理
慢性病患者經常自測血糖血壓，但普遍缺乏定期記錄的意識，導致這些基礎數據的利用率低下，無法幫助醫生進行有效診斷。同時，患者不僅需要按照醫生的處方定時定量服藥，還需要遵照醫生的指導控制飲食積極運動，戒除吸菸酗酒、晚睡晚起生活無規律等不良生活習慣以配合治療，可是，醫生通常無法全面瞭解患者執行診療方案的具體情況。
為改變這種狀況，通過該類系統的特殊接口，醫生以查看患者在健康管理網上記錄的服藥日記、自測結果、飲食記錄、運動日記，掌握患者自我管理的狀態。醫生將不只是根據每次就診時的斷片化的檢查結果作出判斷，還能從患者日常生活管理中瞭解更多影響治療的因素，制定更具針對性的診療方案。
科研數據檢索
無論課題研究還是臨床實驗，撰寫論文都需要以數據為依據。過去，分散在患者手中的病歷無法幫助科室獲得所需數據，人......
慢病管理六部曲包括哪些？
慢病管理沒有六部曲，但是健康管理適用於慢病管理，以下是慢病管理三部曲。
第一步：瞭解你的健康 —— 健康評價
只有瞭解個人的健康狀況才能有效的維護個人的健康。專門的健康信息系統將在分析相關健康信息的基礎上提供一系列健康及疾病危險性評價報告，並幫助個人及集體明確相關危險因素及健康的發展趨勢。健康評價的結果及相應的健康信息可通過互聯網珍夕在健康管理專業人員及個人間進行動態管理。
第二步：管理你的健康 —— 健康計劃
個人化的健康管理計劃是鑑別及有效控制個人健康危險因素的關鍵。將以那些可以改變或可控制的指標為重點，提出健康改善的目標，提供行動指南以及相關的健康改善模塊。它不但提供了預防性干預的原則，也為醫生及個人之間的溝通提供了一個有效的工具。
第三步：改善你的健康 —— 健康行動
以多種形式來幫助個人採取行動來實現個人健康管理計劃的目標。個人在健康管理專業人員的指導下選擇自我維護的手段，並通過個人健康管理日記、參加專項健康維護課程及跟蹤隨訪措施來。
一位醫生眼中的慢病管理APP是個什麼樣的
看這個文章
www.ccheart.com.cn/news/12810/
《一位醫生眼中的慢病管理APP是個什麼樣的》
簡述慢病管理的目標
慢病管理的目標：
目前慢病管理的策略是一系統為基礎的綜合的，一體化的保健和費用支付體系。其特點為：以人群為基礎，重視疾病發生髮展的全過程（高危的管理，患病後的臨床診治，康復，併發症的預防與治療等）。強調預防，保健，醫療等多學科的合作。提倡資源的早利用，減少非需的發病之後醫療花費，提高衛生資源和資金的使用效率，控制局部經費。
慢病管理需要做什麼工作
思想工作，管理人無非是經營人，經驗人的思想，如果是管理物品的話，那你只需要認真負責就行啦
26、門診慢性病管理具體是針對哪些病種，申請需要什麼手續?
答：“目前納入門診慢性病管理的是以下十三種疾病：1、冠心病；2、高血壓(屬原發性高血壓且在高度危險組和極度危險組者)；3、腦血管病後遺症；4、糖尿病伴併發症；5、慢性腎炎、腎衰竭透析治療；6、類風溼性關節炎(活動期)；7、慢性遷延性肝炎(活動期)、肝硬化；8、慢支肺氣腫(肺源性心臟病)；9、惡性腫瘤放、化療；10、器官移植的抗排異治療；11、重型系統性紅斑狼瘡；12、再生障礙性貧血；13、白血病。凡申報上述門診慢性病的參保人員，需提供在二級以上醫療機構出具的門診慢性病病種申請表及診斷書、近期半身免冠一寸照片兩張、身份證複印件、本人的相關住院病歷資料及相關檢查化驗單報市醫療保險服務中心。”
國家慢性病管理高危人群標準是什麼
滿足以下情況之一者，即可視為慢性病高危人群：
1、血壓達到正常血壓高值（血壓水平為 130-13浮/85-89mmHg）
2、空腹血糖受損（空腹血糖水平為 6.1≤FBG<7.0mmol/L）
3、總膽固醇水平升高（血清總膽固醇水平為 5.2≤TC＜6.2mmol/L）
4、肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）
5、吸菸（目前仍在吸菸）
進行慢性病管理的目的有哪些
管控慢性病目的可以是提高大家 的生活質量。慢性病很多很普遍，要是不加以控制，就會影響社會的方方面面，降低幸福感和成就感。還會給社會福利制度帶來沉重負擔。控制以後，既是沒有徹底治癒，也會讓這些病患有勞動能力。
社會上就有活力了。家庭就會更好。投入相對很少，避免大病的出現。
還有現在一時想不起來了。