醫保控費是什麼意思?

General 更新 2023年10月15日

誰能通俗解釋一下“醫保控費” 100分

就是社保規定醫院把疾病分類，然後根據病的輕重程度，分為幾個價梯金額給予醫保報銷。比如醫院有甲類乙類，還分為123

醫保控費是怎麼回事，需要解決哪些矛盾，會有哪些影響

醫保控費的話，主要是發現醫保報銷中的各種欺詐就醫行為，比如偽造材料、虛假報費、掛床、串換藥品、串換項目、醫療行為異常、過度醫療、藥品濫用等。2013年就有專家表示醫療保險基金違規金額佔基金總額比例的20%～30%，因此這是一個非常龐大的損失數額。

目前的控費手段對人工依賴程度比較高，技術比較落後單一，因此審核不夠全面和徹底。但是隨著大數據技術的發展，已經出現了數聯易康一類的三方監管平臺，他們通過更為先進的大數據手段進行醫保基金的智能審核、監管和決策，大大提高了對欺詐騙保行為的發現和解決。

需要解決的矛盾：

1、醫院數據信息孤島問題，能否打通信息壁壘，成了大數據醫保控費的關鍵。

2、數據信息安全問題；最近剛爆出京東信息洩露問題。有的大數據公司會對數據進行脫敏處理，保證信息安全。

3、目前全國醫保系統尚未聯網，因此異地結算類的騙保事件頻發。數聯易康有解釋通過大數據針對申報人進行多維度行為分析可以發現一部分騙保事件，但解決異地就醫結報工作依然很迫切。

影響：最主要的還是減少醫保基金的損失，真正實現取之於民用之於民。另外大數據醫保控費的輔助決策功能還可以幫助醫保基金決策者制定科學的醫保政策。

如何理解論述醫療保險費用控制的方式

總額預付制(globalbudget)是由政府部門或保險機構在考慮醫療服務機構的服務情況基礎上，按某種標準，如機構規模、技術、服務人群數及醫院的服務量(包括門診人次、住院人次與費用等)，確定某一醫療機構一定時期(一般為1年)的預算總額。

醫保機構在

PBM能實現醫保控費嗎

可以。看看美國PBM公司的發展史就知道了。現在中國也在借鑑這一方法進行控費。目前中國藥費特別貴，很多醫院都是“以藥養醫”，這也導致醫保基金消耗巨大，支出速度高於收入速度，所以醫保控費的手段之一就是PBM。

PBM（藥品福利管理）是介於保險機構、製藥商、醫院和藥房之間的管理協調組織，其成立的目的在於對醫療費用進行有效管理、節省支出,增加藥品效益。PBM通過與藥品企業、醫療服務機構、保險公司或醫院簽訂合同,以求在不降低醫療服務質量的前提下,影響醫生或藥劑師的處方行為,達到控制藥品費用增長的目的。PBM的重要盈利來源於：保險公司的服務費以及從醫藥流通產業鏈得到的折扣。

移動醫療是治癒醫保控費難的一劑良藥嗎

目前，各地醫院正在快速推進醫保控費系統建設，以衛寧軟件、萬達信息、海虹控股、東華軟件為代表的醫療IT公司的醫保控費業務開展正拉開序幕。

業內預計，2015年將成為省級醫保控費平臺密集落地之年。江蘇、浙江、上海、山東、山西等多個省市已經與衛寧軟件開展相關控費項目建設和應用；萬達信息承建的上海市醫療保險“醫療服務和費用監控系統”即將上線，此前寧波市醫保控費系統已上線，浙江省陽光醫保智能審核系統也已中標；海虹控股PBM（醫藥福利管理）業務已經在全國數十個省市醫保局運營；東華軟件董事長薛向東也對外稱，該公司研發的醫院端控費系統已經在醫院落地，正在大力推廣。

海虹控股可謂中國PBM業務的先驅，其2009年開始牽手美國ESI集團，力圖將PBM業務引入中國市場。海虹控股也因此被市場稱為“中國醫保控費第一股”。

海虹控股簽了多少個地區的醫保控費協議

中公網目前官網顯示覆蓋23個省份150餘地市。

但官方圖片顯示其中包含了葉縣、省直等非地市項目。

論地市應該不到150，如果是包含了區、縣、省直屬的可能會差不多

微信搜索：醫保控費

新農合控費的幾種手段

十二五期間新農合補償比例要達到70%鼓舞著參合百姓，作為新農合管理者，面對醫療費用不斷上漲，自付比例逐年上升的現狀，將來病人即使享受到高比例的補償，自己拿的也會水漲船高，各級財政的大額投入抵消不了過度醫療的支出，控費成為不但是新農合，也是所有醫療保險必須面對的難題。根據行政手段、完善制度、付費制度改革、臨床路徑制度等幾個方面淺談一下新農合控費的措施。一、行政手段。這是現階段使用最為普遍，也是收效最快的辦法，但是不能從根本上解決問題，很大程度上限制了服務，導致了分解住院和拒收病人等問題。1、與定點醫院簽署控費協議，定期分析公示定點醫院控費指標。根據指標情況對醫院進行督導核查，根據協議進行處罰，直至取消定點。安徽省試點對費用額度大、自付比例高的醫院採取提高起付線，降低報銷比例的手段來引導病人，這一控費措施能取得一定的實效，但是對於病人來講顯失公平，還是輿論公開數據比較人性化，政府幹預的越多，失敗的可能性越大，任何政策必須符合市場經濟的法則。2、通過信息化進行行政干預，對於費用較高的病人，或者醫院在醫藥費使用中突出的大類和項目進行核查，對於違規現象進行處罰，直至拒付補償金。二、完善制度。1、調整衛生收費項目，體現醫院和醫療行為的專業價值，保證醫療行為的成本。2、統一病歷，鼓勵醫院結果互認，減少重複檢查。3、通過區域衛生信息化，實現病人信息共享，通過信息共享提高診斷和治療的準確性和針對性。三、實施臨床路徑管理。臨床路徑是有利於醫院、醫師、患者、醫保付費方的多贏的醫療質量控制手段。臨床路徑保證了醫院在疾病治療中的規範，減少了醫療差錯，穩定了醫療質量，控制了醫療成本；路徑保護了醫師，給予醫師標準化的治療流程，培養了醫師無缺陷治療的習慣，糾正了變異中存在的缺陷，減少了醫護人員的額外勞動。患者瞭解了治療過程中的步驟和目的，有利於配合治療，解決了醫患關係不對等帶來的誤解，真正實現了醫患同心。醫保付費方也就是新農合或者醫保得到合理規範的治療經過，醫療支出得到控制，病人的服務也能得到保證。臨床路徑是實施單病種付費和DRGs(診斷相關分組)的前提和必須條件。四、付費措施改革。總額預付或者按人均費用付費均屬於行政手段的範疇，較易實施，但是弊病眾多，如拒收病人、分解住院、限制服務等。單病種付費一定程度上能控制醫療費的上漲，但是單病種數量少，多集中在外科，一旦遇到併發症費用不易控制。DRGs(診斷相關分組)付費是國際上比較認可的付費方式改革，北京市醫保已經開展。該項工作對於區域衛生水平和數據分析有著很高的要求，是我們努力的方向。同時我們也要看到每種控費措施都有其優缺點，要根據當時當地的具體情況具體分析。風險共擔，紅利共享是付費制度改革的關鍵。在控費過程中，一定要充分考慮醫院和醫護人員、患者、第三方付費者的利益，只有考量的各方的利益，充分引入談判機制制定各項指標，我們的控費措施才能貫徹執行，就能取得實效，忽視任何一方的利益，出發點再好的措施都不會達到期望的目的。

怎麼制定全國性醫療統一控費體系

這個目前好像還沒有統一的控費體系，一般是政策出方向，地方上根據方向，自己招標試驗。

2016年6月29日，人社部發布《關於積極推動醫療、醫保、醫藥聯動改革的指導意見》，明確提出全面推廣醫保智能監控。