顱腦創傷併發尿崩症的護理干預
General 更新 2024年05月19日
【摘要】目的 探討顱腦創傷併發尿崩症（TCDI）的護理干預措施。方法 回顧性分析23例顱腦創傷併發尿崩症患者的臨床資料，總結護理干預措施。結果 23例患者中，暫時性尿崩21例，永久性尿崩2例。結論
積極採取護理干預措施，準確全面瞭解病情，及時監測尿量、尿比重和血、尿電解質等，為早期診斷和治療TCDI、處理原發顱腦損傷提供依據，能明顯改善TCDI的預後。
【關鍵詞】顱腦創傷 尿崩症 護理
顱腦創傷併發尿崩症（TCDI）是由下丘腦受損造成的抗利尿激素（ADH）缺乏，腎小管水重吸收功能障礙，進而出現以多尿、煩渴與低比重尿的一種併發症，是顱腦損傷患者中並不常見但非常重要的併發症，易引起電解質失衡而危及生命。我科2008年1月～2010年12月共收治23例此類患者，經治療和積極護理干預，療效滿意，現報道如下。
1 臨床資料
2.1心理護理 顱腦創傷多為突發性，患者處於高度應激狀態，可引起人體生理、心理反應。患者口渴難忍但必須限制水的攝入，而且每天或隔日要採集血液和尿液進行化驗，患者及其家屬因對疾病的病理生理和監測治療手段不理解而造成牴觸情緒明顯，不願配合檢查和治療。護士要耐心解釋，說明檢查的意義，安慰患者，取得患者的理解，使其能積極配合治療。
2.2觀察尿量及監測電解質 在傷後3～5天內，顱腦創傷性腦水腫反應達到高峰，而發生尿崩症時因經尿排鈉增多，血鈉降低加重腦水腫，兩者互相影響，如不及時處理可使病情加重甚至導致死亡[1]。對於顱腦創傷的患者，要準確記錄尿量、尿比重，如果尿液顏色變淡，如尿量增多>200ml/h，尿比重<1.006，應立即處理。準確計算出入量是否平衡，既防止補液不足出現嚴重脫水，又要避免因補液過量而加重腦水腫。監測血清鉀、鈉、血糖水平及尿、血滲透壓，當血清鈉低於130mmol/L時，應及時補充鈉鹽，使之保持在135～145mmol/L；尿液過多可以造成低鉀血癥，嚴重者可誘發心律失常，危及生命，應依據所測血鉀水平補充鉀，但要防止在單位時間內過多補鉀，以免血鉀水平單位時間內過高而危及生命。此外，尿血滲透壓比值能動態反映出腦外傷後尿崩患者機體的相關內分泌狀態，是判斷預後的一個因素，過低的尿-血滲透壓比值是預後不良的標誌之一[2]。同時還要隨時注意觀察尿顏色的變化，尿顏色的改變在一定程度上可以反映出尿比重的改變。若尿量200ml/h、持續3～4h，或24h達4000ml，或應用20%甘露醇3h後尿量仍明顯增多，而且尿顏色逐漸變淡如清水，尿比重小於1.005，常提示尿崩症的出現，應及時報告醫師處理。
2.3進行綜合分析和判斷 根據脈搏、血壓變化、面板脫水情況，患者自覺症狀以及液體出入量進行綜合分析和判斷。對採用抗利尿激素***ADH***製劑治療尿崩症的患者，如果尿量一度降低後又出現回升，或維持在4000～6000ml不再下降時，應結合患者的脈搏、血壓變化、面板脫水情況和患者自覺症狀判斷血容量的多少，依據血、尿滲透壓及電解質的變化，鑑別是由於ADH補充不足還是ADH補充過量。對於多尿和未使用ADH製劑的輕度尿崩患者要更仔細地觀察。
期刊文章分類查詢,盡在期刊圖書館
護理過程中要注意患者有可能出現高滲性脫水或低滲性脫水。
2.4護士要了解有關水、電解質平衡的知識，熟悉補液的方法 早期可通過靜脈補液。能進食者可採用經口和經靜脈聯合補液。補液以保持出入量平衡為準則，補液過程中要及時根據血生化的變化調整液體的張力。應合理安排輸液的速度，防止腦水腫的發生；並定時監測電解質及生化的情況，每天最少測定一次；並根據其及時調整治療方案，預防電解質紊亂。
2.5營養治療 在傷後2-3天，排除上消化道出血後，可予患者低鹽、高熱量、高維生素、易消化、優質低蛋白的要素飲食。保證營養的需求，做好鼻飼管的管理。合理營養，進食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，注意控制飲水量，一般控制水攝入量為每天500～1000ml，如造成負水平衡，可以適量飲用口服補液鹽。
2.6其他
2.6.1呼吸道管理 顱腦損傷患者呼吸道分泌物多且粘稠，容易發生窒息及肺炎，應保持呼吸道通暢。重型顱腦損傷患者宜儘早行氣管切開，使用帶氣囊的氣管導管，以防止口腔的分泌物和痰誤吸入氣管。及時清除呼吸道分泌物、血液、嘔吐物等。
2.6.2口腔、面板護理 因失水常使唾液及汗腺分泌減少，可造成口腔及面板乾燥，彈性差，可用生理鹽水行口腔護理，每日2次。注意保護面板、乾燥時可擦拭少量潤滑油；及時更換衣褲，保持床單清潔、平整、乾淨。預防壓瘡及暴露性角膜炎。
2.6.3泌尿系護理 嚴重腦損傷患者因有不同程度的尿瀦留和尿失禁，需要早期留置導尿管。但該類患者往往存在抵抗力低下，因此尿路感染的發生率較高，必須加強護理。做好床邊隔離，每天清潔尿道口及會陰部，每天更換尿引流袋，每週更換尿管，並觀察尿量、尿色等。長時間留置尿管者，應採用間歇放尿法，訓練膀胱舒縮功能，恢復其隨意、自動自律性排尿機制，避免不必要的導尿。
3 結果
本組病例中，暫時性尿崩症21例，患者早期皮下注射垂體後葉素，症狀減輕後口服雙氫克尿噻而治癒，尿崩症持續時間8～21d，平均11.5d，停藥後未見覆發。永久性尿崩症2例，治療效果不滿意，停藥後復發，分別隨訪2年未愈。
4 討論
顱腦創傷併發尿崩症多為下丘腦損傷所致。當丘腦下部的視上核、室上核、室旁核、垂體柄和垂體後葉損傷後，ADH合成和釋放障礙，導致ADH分泌減少，從而造成尿崩症。其致傷原因：①顱底骨折損傷垂體；②重度衝擊傷或對衝性腦損傷；③外傷性蛛網膜下腔出血，腦血管痙攣，導致垂體供血不足。國內報道腦死亡患者大部分都合併有尿崩症，出現尿崩症成為腦死亡的先兆[1]。尿崩症的臨床表現為多尿、口渴和多飲，而本組病例患者均為昏迷或意識模糊狀態，故症狀無法表述或表述不清。如護理上觀察不到位，患者不能及時補充水分，可出現嚴重失水，血漿滲透壓與血清鈉明顯增高，出現高鈉血癥，表現為極度虛弱、發熱、譫妄甚至死亡。本組病例中護理觀察到位，及時發現了尿崩症並給予治療。21例患者隨訪10～24個月，尿崩症均治癒。治療期間，無一例出現面板破損、尿路感染等併發症。另外2例永久性尿崩症的患者，雖然經過積極的治療及護理干預仍然沒有緩解，說明是由疾病本身的嚴重程度決定。顱腦創傷後尿崩症通常是短暫性的，在顱腦損傷後數天至1個月大多能好轉康復。為了能早期發現、早期治療、防止病情進一步惡化，應加強對病人的觀察和護理。記錄24小時出入量是護理工作的重點，部分患者需要記錄每小時尿量，這有助於尿崩症的早期診斷，改善病人的預後。
參 考 文 獻
[1]龍連聖，王偉明，李夏良.腦性鹽耗綜合症6例[J].中華神經外科雜誌，1998，14***2***:132.
[2]劉備強，張惲.顱腦損傷後腦性鹽耗綜合症[J].浙江創傷外科，2002，***7***:61.
感染性休克誤診為腦血管病案例
糖尿病性視網膜病變玻璃體切割圍術期護理
【關鍵詞】顱腦創傷 尿崩症 護理
顱腦創傷併發尿崩症（TCDI）是由下丘腦受損造成的抗利尿激素（ADH）缺乏，腎小管水重吸收功能障礙，進而出現以多尿、煩渴與低比重尿的一種併發症，是顱腦損傷患者中並不常見但非常重要的併發症，易引起電解質失衡而危及生命。我科2008年1月～2010年12月共收治23例此類患者，經治療和積極護理干預，療效滿意，現報道如下。
1 臨床資料
2.1心理護理 顱腦創傷多為突發性，患者處於高度應激狀態，可引起人體生理、心理反應。患者口渴難忍但必須限制水的攝入，而且每天或隔日要採集血液和尿液進行化驗，患者及其家屬因對疾病的病理生理和監測治療手段不理解而造成牴觸情緒明顯，不願配合檢查和治療。護士要耐心解釋，說明檢查的意義，安慰患者，取得患者的理解，使其能積極配合治療。
2.2觀察尿量及監測電解質 在傷後3～5天內，顱腦創傷性腦水腫反應達到高峰，而發生尿崩症時因經尿排鈉增多，血鈉降低加重腦水腫，兩者互相影響，如不及時處理可使病情加重甚至導致死亡[1]。對於顱腦創傷的患者，要準確記錄尿量、尿比重，如果尿液顏色變淡，如尿量增多>200ml/h，尿比重<1.006，應立即處理。準確計算出入量是否平衡，既防止補液不足出現嚴重脫水，又要避免因補液過量而加重腦水腫。監測血清鉀、鈉、血糖水平及尿、血滲透壓，當血清鈉低於130mmol/L時，應及時補充鈉鹽，使之保持在135～145mmol/L；尿液過多可以造成低鉀血癥，嚴重者可誘發心律失常，危及生命，應依據所測血鉀水平補充鉀，但要防止在單位時間內過多補鉀，以免血鉀水平單位時間內過高而危及生命。此外，尿血滲透壓比值能動態反映出腦外傷後尿崩患者機體的相關內分泌狀態，是判斷預後的一個因素，過低的尿-血滲透壓比值是預後不良的標誌之一[2]。同時還要隨時注意觀察尿顏色的變化，尿顏色的改變在一定程度上可以反映出尿比重的改變。若尿量200ml/h、持續3～4h，或24h達4000ml，或應用20%甘露醇3h後尿量仍明顯增多，而且尿顏色逐漸變淡如清水，尿比重小於1.005，常提示尿崩症的出現，應及時報告醫師處理。
2.3進行綜合分析和判斷 根據脈搏、血壓變化、面板脫水情況，患者自覺症狀以及液體出入量進行綜合分析和判斷。對採用抗利尿激素***ADH***製劑治療尿崩症的患者，如果尿量一度降低後又出現回升，或維持在4000～6000ml不再下降時，應結合患者的脈搏、血壓變化、面板脫水情況和患者自覺症狀判斷血容量的多少，依據血、尿滲透壓及電解質的變化，鑑別是由於ADH補充不足還是ADH補充過量。對於多尿和未使用ADH製劑的輕度尿崩患者要更仔細地觀察。
期刊文章分類查詢,盡在期刊圖書館
護理過程中要注意患者有可能出現高滲性脫水或低滲性脫水。
2.4護士要了解有關水、電解質平衡的知識，熟悉補液的方法 早期可通過靜脈補液。能進食者可採用經口和經靜脈聯合補液。補液以保持出入量平衡為準則，補液過程中要及時根據血生化的變化調整液體的張力。應合理安排輸液的速度，防止腦水腫的發生；並定時監測電解質及生化的情況，每天最少測定一次；並根據其及時調整治療方案，預防電解質紊亂。
2.5營養治療 在傷後2-3天，排除上消化道出血後，可予患者低鹽、高熱量、高維生素、易消化、優質低蛋白的要素飲食。保證營養的需求，做好鼻飼管的管理。合理營養，進食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，注意控制飲水量，一般控制水攝入量為每天500～1000ml，如造成負水平衡，可以適量飲用口服補液鹽。
2.6其他
2.6.1呼吸道管理 顱腦損傷患者呼吸道分泌物多且粘稠，容易發生窒息及肺炎，應保持呼吸道通暢。重型顱腦損傷患者宜儘早行氣管切開，使用帶氣囊的氣管導管，以防止口腔的分泌物和痰誤吸入氣管。及時清除呼吸道分泌物、血液、嘔吐物等。
2.6.2口腔、面板護理 因失水常使唾液及汗腺分泌減少，可造成口腔及面板乾燥，彈性差，可用生理鹽水行口腔護理，每日2次。注意保護面板、乾燥時可擦拭少量潤滑油；及時更換衣褲，保持床單清潔、平整、乾淨。預防壓瘡及暴露性角膜炎。
2.6.3泌尿系護理 嚴重腦損傷患者因有不同程度的尿瀦留和尿失禁，需要早期留置導尿管。但該類患者往往存在抵抗力低下，因此尿路感染的發生率較高，必須加強護理。做好床邊隔離，每天清潔尿道口及會陰部，每天更換尿引流袋，每週更換尿管，並觀察尿量、尿色等。長時間留置尿管者，應採用間歇放尿法，訓練膀胱舒縮功能，恢復其隨意、自動自律性排尿機制，避免不必要的導尿。
3 結果
本組病例中，暫時性尿崩症21例，患者早期皮下注射垂體後葉素，症狀減輕後口服雙氫克尿噻而治癒，尿崩症持續時間8～21d，平均11.5d，停藥後未見覆發。永久性尿崩症2例，治療效果不滿意，停藥後復發，分別隨訪2年未愈。
4 討論
顱腦創傷併發尿崩症多為下丘腦損傷所致。當丘腦下部的視上核、室上核、室旁核、垂體柄和垂體後葉損傷後，ADH合成和釋放障礙，導致ADH分泌減少，從而造成尿崩症。其致傷原因：①顱底骨折損傷垂體；②重度衝擊傷或對衝性腦損傷；③外傷性蛛網膜下腔出血，腦血管痙攣，導致垂體供血不足。國內報道腦死亡患者大部分都合併有尿崩症，出現尿崩症成為腦死亡的先兆[1]。尿崩症的臨床表現為多尿、口渴和多飲，而本組病例患者均為昏迷或意識模糊狀態，故症狀無法表述或表述不清。如護理上觀察不到位，患者不能及時補充水分，可出現嚴重失水，血漿滲透壓與血清鈉明顯增高，出現高鈉血癥，表現為極度虛弱、發熱、譫妄甚至死亡。本組病例中護理觀察到位，及時發現了尿崩症並給予治療。21例患者隨訪10～24個月，尿崩症均治癒。治療期間，無一例出現面板破損、尿路感染等併發症。另外2例永久性尿崩症的患者，雖然經過積極的治療及護理干預仍然沒有緩解，說明是由疾病本身的嚴重程度決定。顱腦創傷後尿崩症通常是短暫性的，在顱腦損傷後數天至1個月大多能好轉康復。為了能早期發現、早期治療、防止病情進一步惡化，應加強對病人的觀察和護理。記錄24小時出入量是護理工作的重點，部分患者需要記錄每小時尿量，這有助於尿崩症的早期診斷，改善病人的預後。
參 考 文 獻
[1]龍連聖，王偉明，李夏良.腦性鹽耗綜合症6例[J].中華神經外科雜誌，1998，14***2***:132.
[2]劉備強，張惲.顱腦損傷後腦性鹽耗綜合症[J].浙江創傷外科，2002，***7***:61.
糖尿病性視網膜病變玻璃體切割圍術期護理