腸梗阻最佳治療方法
腸梗阻是一種常見的外科急性症。病情危重、複雜多變。臨床表現 腹痛:機械性腸梗阻表現為腹部陣發性絞痛,這是由於要克服梗阻,腸管蠕動加劇所引起的,腹痛發作時可伴有腸鳴。以下是小編分享給大家的關於,一起來看看吧!
***一***治療
腸梗阻的治療,在於緩解梗阻,恢復腸管的通暢。值得注意的是病人生命的威脅不完全在於腸梗阻本身,而是由於腸梗阻所引起的全身病理生理變化。為了挽救病人生命,應及時糾正水與電解質紊亂,減少腸腔膨脹。手術治療應在全身的病理生理變化糾正後再進行。
1.胃腸減壓 病人一旦診斷明確後,應即進行胃腸減壓,以減輕腹脹。對老年病人還可以預防誤吸的發生。胃管保持在胃內,可吸出由腸管逆流到胃內的液體與氣體,從而減少腸管膨脹的程度,有利於手術探查。對於單純性粘連性腸梗阻,僅用胃腸減壓與靜脈輸液,有時可以解除梗阻,避免再次手術。應用胃腸減壓12h後,重複進行X線檢查,若小腸充氣減少,結腸充氣時,則證明腸梗阻有所緩解。
2.水與電解質的補充 根據腸梗阻的部位,梗阻的時間長短,以及化驗檢查的結果來進行水與電解質的補充。由於嘔吐與胃腸減壓所丟失的液體,與細胞外液相似,因此補充的液體以等滲液為主。對嚴重脫水的病人,術前進行血容量的補充尤其重要,否則在麻醉情況下可引起血壓下降。絞窄性腸梗阻,除補充等滲液體外,血漿及全血的補充尤為重要,特別是在血壓及脈率已發生改變時。
3.抗生素的應用 單純性腸梗阻無須應用抗生素。對絞窄性腸梗阻則須使用,可減少細菌繁殖,尤其當腸管發生壞死而引起腹膜炎時,更應使用。
4. 非手術治療除前述各項治療外尚可加用下列措施:
1.中藥 複方大承氣湯:川樸15g、炒菜菔子30g、枳實9~15g***後下***、芒硝9~15g***衝***。適用於一般腸梗阻、氣脹較明顯者。甘遂通結腸:甘遂末1g***衝***,桃9g,赤芍15g,生牛膝9g,厚朴15g,生大黃15~24g***後下***,木香9g。適用於較重的腸梗阻、積液較多者。上列中藥可煎成200ml,分次口服或經胃腸減壓管注入。
2.油類 可用石蠟油、生豆油或菜油200~300ml分次口服或由胃腸減壓管注入。適用於病情較重,體質較弱者。
3.麻痺性腸梗阻如無外科情況可用新斯的明注射、腹部芒硝熱敷等治療。
4.針刺足三裡、中脘、天樞、內關、合谷、內庭等穴位可作為輔助治療。
5.手術治療 經以上的治療,有部分病人可緩解。若腹痛加重,嘔吐未止,白細胞增高,體溫也增高時,則必須要進行手術治療。觀察的時間不宜超過48h,以免發生腸絞窄壞死。手術方法根據梗阻原因有所不同,一般有4種方法:
***1***粘連鬆解術、復位術:開腹探查無血性滲液,則多為單純性梗阻。若腸管膨脹不嚴重則自上而下追蹤腸管萎陷與膨大的交界處,即梗阻病變的所在。則根據病因可進行粘連鬆解或腸扭轉、腸套疊復位術。若梗阻以上腸管膨脹明顯,應先將膨脹的腸管予以減壓,以免探查過程中,由於牽拉而發生破裂。
***2***腸襻間短路吻合術:若梗阻的原因不能解除,如癌腫、放射性腸炎、腹腔結核等所引起粘連十分嚴重,難以分離。強行分離往往分破腸管,術後發生腸瘻,可在梗阻部位上下腸段間作短路吻合術。一般有兩種吻合方式:
①側側吻合:在梗阻上下的腸襻之間進行側側吻合。此種吻合術將在吻合口與梗阻之間形成盲襻,日後可能產生盲襻綜合徵,有時有潰瘍形成引起腸道出血。
②端側吻合:切斷梗阻近端腸管與梗阻遠側腸管進行端側吻合。
***3***腸造瘻術:一般適用於結腸梗阻,如乙狀結腸癌合併梗阻。梗阻以上的腸管膨脹有嚴重水腫,腸腔內感染,一期手術切除與吻合常招致吻合口漏的發生。因此對結腸梗阻,常先在梗阻上方進行造瘻。但小腸梗阻,尤其是高位梗阻,不宜行造瘻術,否則產生液體丟失嚴重與腹壁面板糜爛,長期造瘻病人的營養也難以維持。
***4***腸切除、腸吻合術:對梗阻所造成的腸壁壞死,應進行一期切除吻合。對腸扭轉,腸繫膜血管栓塞的腸梗阻,都應進行壞死腸管切除後以對端吻合為理想。休克的病人,病情危重,不應延續手術時間,但切除壞死的腸管等於除去病灶,有時血壓可以恢復。手術過程中要儘量細緻,對撕破的漿膜面,一般都應用細絲線縫補,或是由鄰近的小腸漿膜面縫蓋於其上,避免粗糙面暴露,日後發生粘連。在縫合腹膜以前,將小腸進行適當排列,希望在腸繫膜之間形成整齊的順列,而不至於發生扭曲。
***二***預後
急性腸梗阻雖經治療,仍有一定的病死率,近年來有所下降***表2***。北醫大一院1990年後,除外晚期腫瘤引起梗阻死亡外,死亡率由2%降至零。死亡率高低取決於腸梗阻型別。近20年單純性腸梗阻死亡率為0%~5%,絞窄性梗阻為4.5%~30%。另外病人的年齡也有影響,老年人合併症多,病死率也較高。手術是否及時,對病人的生命也有影響,絞窄性梗阻在發病36h內進行手術,其病死率為8%左右,若在發病36h以後進行手術,病死率為25%。所以早期診斷與及時手術是治療絞窄性腸梗阻減少病死率的關鍵。
腸梗阻的中醫治療
腸梗阻是大腸傳導功能失常,導致腸內容物不能正常執行或通行障礙的統稱,是中醫科的常見病症。《內經》稱其為“後不利”、“大便難”,認為脾胃受寒、腸中有熱等有關。如《素問·厥論》曰“太陰之厥,則腹滿***月真***脹,後不利,不欲食,食則嘔,不得臥。”《素問·舉痛論》曰:“熱氣留於小腸,腸中痛,疸熱焦渴,則咽乾不得出,故痛而閉不通矣”。
腸梗阻屬中醫學“關格、“腸結”、“腹痛”、“積聚”“反胃”等範疇,以腹痛、腹脹、嘔吐、便祕為主要臨床表現。
【病因病機】
飲食入胃,經脾胃運化其精微,吸收其精華後,所剩糟粕由大腸傳道而出,成為大便。正如《素問·靈蘭祕典論》曰:“水谷者,常並居於胃中,成糟粕而俱下於大腸。”“大腸者,傳導之官,變化出焉。”若外感或時邪,情志失凋,飲食所傷,素體虧虛等,均可導致氣機阻滯,腸腑氣血不暢,腸道失於濡養,氣血瘀阻,腑氣不通,升降失常,其主要病變部位在腸。根據“六腑以通為用”的原則,六腑傳化水谷,瀉而不藏。若毒邪內盛、氣滯血瘀,日久氣血虧虛、運化無力溼,毒瘀血阻止於腸道,通降失調,而致腸梗阻,出現腹脹、腹痛、噁心、嘔吐等症。
1.外感時邪;外感六淫。如傷於風寒則寒凝氣滯,經脈受阻,不通則痛,如《素問·舉痛論》曰:“寒氣客於腸胃,厥逆上出,故痛而嘔也。”如《景嶽全書雜證謨祕結》曰:“陽證者,必因邪火有餘,以致津液乾燥。”
2.情志失調:憂愁思慮過度;或久坐不動;或跌打損傷,傷及胃腸;或蟲積腸道,或肺失宣降,腑氣不通,均可導致大腸氣機鬱滯,功能失司,糟粕不得下行,皆可致腸道梗阻不通。
3.飲食不節:暴飲暴食,傷及脾胃,飲食內停;恣食肥甘厚膩辛辣之品釀生溼熱,蘊蓄腸胃;誤食餿腐,飲食不潔,或過食生冷,寒溼內停等,均可損傷胃腸,以致腸道傳導失職,糟粕內停而致腸梗阻。
4.素體虧虛:病後、產後及年老體虛之人,陰陽氣血虧虛,陽氣虛則傳送無力,陰血虛則潤澤榮養不足,大腸失於傳導。
【鑑別診斷】
腸梗阻與便祕:兩者皆有大便祕結。但便祕多為慢性久病,少數便祕日久者,腹部可以捫及大小不等的包塊,均為糞塊所致,表現為大便乾結難行,偶伴腹脹,飲食減少,噁心嘔吐,有矢氣和腸鳴音。而腸梗阻多為急病,因大腸通降受阻,表現為腹部疼痛拒按,大便完全不通,且無矢氣和腸鳴音,嚴重者,可吐出糞便。
[診斷依據]
1.多數發病急,呈陣發性腹絞痛、腹脹、噁心嘔吐、停止排便和肛門排氣。
2.臨床常表現為腹部膨隆,可見腸型及腸蠕動波;常有腹部壓痛及腹膜刺激徵;腸鳴音陣發性亢進、減弱或消失或有氣過水聲;嚴重時出現脈速弱,血壓下降,體溫升高,白細胞計數增多,有中毒性休克症狀。
3.白細胞計數增多,嚴重時伴發熱、脫水,電解質及酸鹼失衡。
4.X線檢查見腹脹氣及多個氣液平面。
【治療方案】
本病以通裡攻下、行氣止痛、活血化瘀、清熱解毒為治療大法,擬以理衝湯保留灌腸。 理衝湯加減灌腸是治療腸梗阻的常用方,源於張錫純《醫學衷中參西錄》理衝湯。理衝湯具有通裡攻下行氣散結功效,可改善梗阻腸管缺氧、低灌注狀態,保護胃粘膜,促進腸蠕動,有利於腸粘連鬆解,治療腸結、痞滿、腹痛等症狀。
1.基本配方:黃芪30g、白朮15g,黨蔘15g,山藥15g,天花粉30g,三稜15g,莪術15g,雞內金15g,水蛭12g,桃仁15g,當歸15g
2.用藥方法:每劑加水500ml,煎至200ml,患者取左側臥位,保留灌腸,2~3次/日。患者腹痛、腹脹消失,無噁心、嘔吐,肛門排氣、排便正常後,停止灌腸治療,繼續適當補液、抗炎及對症治療。
【預防調護】
張景岳雲:“壯人無積,虛人則有之。”因此,飲食有節,起居有時,注意冷暖,凋暢情志,保持正氣充沛,氣血流暢,是預防腸梗阻的重要措施。避免飲食過量,忌食生冷油膩,防止感寒受冷,以免寒溼積滯,損傷胃腸。保持情緒舒暢,有助於疏通氣血,胃腸功能虛弱者,宜進食營養豐富、易於消化吸收的食物,以補養氣血,促進康復。
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