估計是護理程式的開始,估計階段是提供高質量的個體化護理的基礎,為確定每個病人的護理診斷、制定目標、實施護理計劃和評價護理效果提供了依據。因此收集資料十分重要,除了入院第一次的總體估計外,在護理程式實施的過程中,還應對病人進行隨進估計,將有助於及時確定病人進展情況,發現病人住院期間出現的新問題,並根據這些資料決定是否需要修改、中斷或繼續護理措施。
步驟/方法
首先是社會心理狀況
(1)社會狀況 包括病人的職業、單位、職務、經濟、教育、宗教信仰及對病人生活有影響的人。
(2)家庭狀況 家庭成員 ,病人在家庭中的作用,居住條件等。
其次是精神情感狀況
(1)感知能力,讓病人說出自己在什麼地方,今天是幾月幾日,辨認人,並檢查其寫和說的能力及詞彙水平。
(2)病人對壓力的反應。
(3)對其周圍人和事、物的反應,以前是否住過院,對這次住院是否懼怕等。
(4)病人目前考慮的問題,對護理有何要求。
(5)病人對自己目前狀況的看法及自我形象概念和希望得到的健康狀態。
接下來是環境狀況
(1)安全感。
(2)從病人的年齡或精神狀況分析,是否需要安全保護措施,如床欄等。
(3)是否有引起交叉感染的環境因素。
然後是感覺狀況
(1)視覺 視力,對光反射,有無幻視、幻覺等。
(2)聽力 是否能清楚地聽到一般說話聲音,是否單耳或雙耳聽力有問題,有無耳鳴。
(3)嗅覺 檢查病人嗅覺是否與眾不同。
(4)味覺 是否存在最簡單、最基本的味覺,有無與眾不同。
(5)觸覺 包括對各種疼痛、冷熱,以及觸控的感覺等。
最後活動神經狀況
(1)活動狀況 行動是否受限和對日常活動及劇烈活動的承受性。
(2)肌肉骨骼狀況 關節活動,握力大小,走路方式 ,是否要藉助柺杖等工具,四肢肌肉有無萎縮、軟癱等情況。
注意事項
責任護士是實施計劃的主要人員,還必須依靠各班輔助護士,並要取得病人及家屬的合作與支援,護理活動與醫療工作關係密切,雖然各有其內容,但總目標是一致的,因而在實施中醫護人員應互通訊息,密切配合。